健保・企業健診予約フォーム

お名前(漢字フルネーム・必須)

フリガナ(カタカナフルネーム・必須)

性別(必須)
男性女性

生年月日(必須) ※例1990/01/01

電話番号(必須)

メールアドレス(必須)

メールアドレス(確認用・必須)

郵便番号(必須)

ご住所(必須)　※事前の送付物がございます。アパート・号室までご入力ください）

加入されている「健康保険組合」のお名前

勤務されている「会社」のお名前

加入されている健康保険の区分
本人(被保険者)家族(被扶養者)

保険者番号

被保険者証記号

被保険者証番号

予約代行機関の有無
ありなし

※ありの場合予約代行機関の名称　例：イーウェル、バリューHR等

ご希望のコース

　例：人間ドック、生活習慣病予防健診

ご希望のオプション(ご契約上オプション)

　例：胃カメラ(経鼻)へ変更・子宮がん検診

その他自費で受診したいオプション
腫瘍マーカー (肺がん) 4,400円腫瘍マーカー (胃・大腸がん) 4,400円腫瘍マーカー(肝臓・膵臓がん) 4,400円腫瘍マーカー( 乳・子宮・卵巣がん) 4,400円腫瘍マーカー(前立腺がん) 2,200円ABC健診(胃がんリスク血液検査) 3,850円Lox-index(脳梗塞・心筋梗塞リスク血液検査) 13,200円頭部MRI・MRA検査 22,000円"その他（下記備考欄に入力ください。例：マンモグラフィー等）

下記予約代行機関からお申し込みの方及び下記健康保険組合にご加入の方(事業所名・住所入力必須)
・東振協(被保険者の人間ドック又は被扶養者の健康診断以外)の方
　※東振協加入健保リストはこちら
・全国外国産業ジェフ健康保険組合の被保険者の方
・測量地質健康保険組合の被保険者の方
事業所名

事業所住所

窓口払いご精算時領収書発行先名
受診者(本人)様宛てその他(備考欄にご入力ください)

受診希望日(お申込みの日から7日以上先の日程でお願いします)
第一希望

第二希望

第三希望

当院からお電話させていただく際のご都合の良い日時(平日9:00-17:00、土9:00-12:00)

備考欄

当院よりご依頼した「問診表」や企業から指定された「検査項目表」などの画像データ(jpg、png、PDFなど)を添付してください。

【ご予約に関しての注意事項】
・授乳中の方は乳がん検診はお避け下さい。
・子宮がん検診は「火～金曜日AM、木・金曜日PM」となります。
・生理になられた方は婦人科健診はできませんので、ご希望日は予めご注意ください。
・料金は全て税込価格となっております。