さいたま市健診予約フォーム

お名前 (漢字フルネーム・必須)

フリガナ(カタカナフルネーム・必須)

性別(必須)
男性女性

生年月日
　　

電話番号(必須)

メールアドレス(必須)

メールアドレス(確認用・必須)

郵便番号 (必須)

ご住所 (必須)　※事前の送付物がございます。アパート・号室までご入力ください）

受診券整理番号10ケタ (必須)　
例：12345-67890

※整理券の記載場所①ハガキ【ご住所・お名前の下】、②三つ折り受診券【がん検診等のご案内の下】

ご希望のコース(いずれかにチェックを入れてください)
【国民健康保険加入の方】
国保ドック(40～74歳) 33,462円後期高齢者人間ドック(75歳以上) 32,462円のびのび健診(40～74歳) 無料後期高齢者健診(75歳以上) 無料国保健診(35～39歳の男性) 無料

【それ以外の方】
健康増進健診(受診券お持ちの方)無料ヘルスチェック(18～39歳の女性)無料がん検診のみご希望の方(下記よりお選びください)

ご希望のがん検診(ご希望される方はチェックを入れてください。単独でも受診可)
胃がん検診(40歳以上、内視鏡：経口) 1,000円胃がん検診(40歳以上、内視鏡：経鼻) 1,000円胃がん検診(40歳以上　X線) 1,000円肺がん検診(胸部X線・40歳以上) 600円肺がん検診+喀痰検査 900円大腸がん検診(40歳以上・便潜血) 400円肝炎ウイルス検査(40歳以上で過去に受診歴のない方、治療中でない方) 無料前立腺がん検診(前年度未受診で50歳以上の男性) 600円骨粗しょう症検診(前年度未受診で40・45・50～80歳の女性のみ) 400円乳がん検診(前年度未受診の40歳以上女性) 1,000円乳がん検診マンものみ(今年度既に他院で触診されている方) 700円乳がん検診触診のみ(前年度未受診の40歳以上の女性でシャント、ペースメーカー・豊胸手術等されている方) 300円子宮がん検診・頚部細胞診(前年度未受診者の40歳以上女性) 600円子宮がん検診・頚部細胞診(20～39歳女性) 600円子宮がん検診・頚部＆体部細胞診(不正出血などの自覚症状があり前年度未受診の女性) 1,000円
【がん検診を無料で受診できる方】
　※70歳以上の方（肺がん検診は65歳以上の方）無料
　※無料クーポン等をお持ちの方
　※今年度20歳の方（子宮がん検診）無料
　※今年度40歳の方（胃・肺・大腸・乳がん検診）無料

上記以外の追加検査(自費)
腫瘍マーカーセット(肺がん) 4,400円腫瘍マーカーセット(胃・大腸がん) 4,400円腫瘍マーカーセット(肝・膵臓がん(腹部)) 4,400円腫瘍マーカーセット(乳・子宮・卵巣がん) 4,400円腫瘍マーカーセット(前立腺がん) 2,200円ＡＢＣ健診(胃がんリスク血液検査) 3,850円Ｌｏｘ-ｉｎｄｅｘ(脳梗塞・心筋梗塞リスク血液検査) 13,200円頭部ＭＲＩ＆ＭＲＡ 22,000円経腟超音波 2,200円その他(下記備考欄に入力ください)

受診希望日(お申込みの日から10日以上先の日程でお願いします)
第一希望

第二希望

第三希望

結果説明ご希望の方は、チェックしてください(午後実施、時間は調整の上)
結果説明を希望する

結果説明希望日
　　　　※ドック受診の方は、受診日より１か月半後の日程
　　　　　その他受診の方は、受診日より１か月後の日程
第一希望

第二希望

第三希望

当院からお電話させていただく際のご都合の良い日時(平日9:00-17:00、土9:00-12:00)

問い合わせ事項がございましたら記載して下さい。

【ご予約に関しての注意事項】
・胃がん検診（内視鏡）は胃カメラ説明と胃カメラ実施日の2日お越しいただきます。
・乳がん検診は「火曜日・金曜日のAM」のみとなります。（乳がんマンモのみの方を除く）
・授乳中の方は乳がん検診はお避け下さい。
・子宮がん検診は、「火～金曜日AM、木・金曜日PM」となります。
・生理になられた方は、婦人科健診はできませんので、ご希望日は予めご注意ください。
・ハガキまたは三つ折りの受診券の＊＊＊で消されている項目は対象外となります。
・料金は全て税込価格となっております。