健康診断・人間ドック予約フォーム

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性別(必須)
男性女性

生年月日(必須) ※例1990/01/01

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ご住所(必須)　※事前の送付物がございます。アパート・号室までご入力ください）

どこかに提出する結果ですか？
はいいいえ
※結果を記入する用紙や項目がわかる書類をお持ちの場合、事前に確認が必要です。メールまはたFAXでご送付ください。
また提出期限がある場合は必ず備考欄にご記入ください。

ご希望のコース
雇入れ健診
(雇)法定　労働安全衛生規則43条：指定項目・転記なし　9,350円(雇)法定　労働安全衛生規則43条：転記(結果を記入する用紙)あり　10,450円(雇)指定検査項目あり(項目により料金や結果のお渡し日程が変更になる場合がございます)

定期健診
(定)法定　労働安全衛生規則44条：指定項目・転記なし　9,350円(定)法定　労働安全衛生規則44条：転記(結果を記入する用紙)あり　10,450円(定)指定検査項目あり(項目により料金や結果のお渡し日程が変更になる場合がございます)

生活習慣病予防健診
生活習慣病予防健診　18,400円生活習慣病予防健診(胃カメラ)　19,900円

人間ドック　※午前受診
スタンダードドック　26,900円胃カメラドック　29,100円胃部ABCドック　22,300円血液検査ドック　25,200円胃部ABC+CT+腫瘍マーカー　39,800円胃部カメラ+CT+腫瘍マーカー　46,600円【単独】胃カメラ検査(経口・鎮静剤・AM8:40限定)　19,800円
※注意事項　検査後、お車・自転車の運転はお止めください。

人間ドック　※午後受診
胃部ABCドック　22,300円血液検査ドック　25,200円胃部ABC+CT+腫瘍マーカー　39,800円胃部カメラ+CT+腫瘍マーカー　46,600円

レディースドック(火・水・木・金曜日)
レディースドック　29,900円スタンダードレディースドック　17,900円

脳ドック
シンプル脳ドック　22,000円脳＆頚部MRI・MRA+認知症リスク　36,000円シンプル脳ドック+認知症リスク　32,000円

特定健診
特定健診

ご希望のオプション
腫瘍マーカー (肺がん) 4,400円腫瘍マーカー (胃・大腸がん) 4,400円腫瘍マーカー (肝臓・膵臓がん) 4,400円腫瘍マーカー( 乳・子宮・卵巣がん) 4,400円腫瘍マーカー(前立腺がん) 2,200円ABC健診(胃がんリスク血液検査) 3,850円Lox-index(脳梗塞・心筋梗塞リスク血液検査) 13,200円頭部MRI・MRA検査 22,000円その他(備考欄にご記載ください)

　※オプションリストはこちら

受診希望日(お申込みの日から7日以上先の日程でお願いします)
第一希望

第二希望

第三希望

当院からお電話させていただく際のご都合の良い日時(平日9:00-17:00、土9:00-12:00)

備考　※問い合わせ事項がございましたら記載して下さい。

当院よりご依頼した「問診表」や企業から指定された「検査項目表」などの画像データ(jpg、png、PDFなど)を添付してください。

【ご予約に関しての注意事項】
・授乳中の方は乳がん検診はお避け下さい。
・子宮がん検診は、「火～金曜日AM、木・金曜日PM」となります。
・生理になられた方は、婦人科健診はできませんので、ご希望日は予めご注意ください。
・料金は全て税込価格となっております。